登録フォーム

教室生メール登録フォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

※ご登録はレッスンに通っている生徒名でお願い致します。

※名前②③、生年月日②③は他にレッスンに通われている兄弟・姉妹等のご家族がいらっしゃる場合にご入力下さい。
 *は入力必須項目です。
メールアドレス  *
 *
全角文字で入力してください。
 *
全角文字で入力してください。
名(2人目)
ご兄弟・姉妹のお名前をご入力下さい。
名(3人目)
ご兄弟・姉妹のお名前をご入力下さい。
生年月日  *
西暦/月/日でご入力下さい。
生年月日(2人目)
西暦/月/日でご入力下さい。
生年月日(3人目)
西暦/月/日でご入力下さい。
保護者名
お子様が未成年の場合ご入力下さい。
郵便番号  *
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
住所(都道府県)  *
住所(市/郡)  *
住所(町村)  *
住所(以降の住所・番地・マンション名等)  *
電話番号  *
数字とハイフンのみ(すべて半角)で入力してください。
所有楽器  *
お持ちの楽器をお選び下さい。
アップライトピアノ グランドピアノ エレクトーン 電子ピアノ
キーボード サックス クラリネット フルート
ホルン トランペット トロンボーン ユーフォニアム
オーボエ ファゴット ドラムセット ギター
ベース バイオリン チェロ コントラバス
その他 何も持っていない
レッスン会場(島津)  *
お通いのレッスン会場を選択して下さい。
志布志センター 末吉センター 岩川センター 大崎センター
串良センター 鹿屋センター 鹿屋バイパスセンター 野方教室
志布志保育園 光明こども園 あんらく保育園 有明保育園
国見保育園 野方保育園 西光こども園 若草あゆみこども園
ひばり保育園 伊崎田保育園 通山こども園 ひこばえ保育園
しぶし幼稚園 フレーズ教室 南さくら認定こども園 正覚寺保育園
串間教室 その他
担当講師(島津)  *
担当講師をご選択ください。
林直子 江夏真由美 鳥羽奈津希 坪田真理子
山下未貴 吉永麻美 川野浩美 山田眞由美
上村さとみ 山下楓 落口詩織 田﨑久美子
廣瀬愛 永野祐子 川田陽子 土田まゆみ(サックス)
阿田口拓也(サックス) 瀬戸口勝之(ドラム) 白鳥英臣(ギター) 田中義久(ロボット)
久留未貴(ダンス)
その他
ご自由にご記入下さい。